A veces se confunde la condición paciente crítico con la de
paciente terminal. Hacer esta diferenciación no siempre es fácil. Tampoco lo es
explicarla a parientes y allegados. Sin embargo, es fundamental.
El paciente crítico,
pese a la gravedad de su estado tiene, de acuerdo a lo conocido, posibilidades
de recuperación. Del paciente terminal
se sabe que morirá, independientemente de las medidas terapéuticas y del tiempo
que transcurra.
Solamente una decisión técnica según las reglas de la
medicina permite distinguir entre el estado crítico y el terminal y sólo puede
tomarla el médico conocedor de su oficio y sus fundamentos científicos, a
menudo en condiciones difíciles y sin tiempo para corroborar sus suposiciones.
En el caso del paciente crítico se plantean disyuntivas que
comprometen creencias y valores de las personas. Todas las decisiones pueden
ser examinadas desde el punto de vista ético (como fundamentación racional de
normas y conductas), religioso (como creencia en la propiedad o impropiedad de
prácticas) y económico (como justicia distributiva vinculada a la tensión entre
lo individual y lo societario).
Texto completo:
Lolas, F. (s/a) Nota bioética sobre el paciente crítico.
Chile. Recuperado de:
http://www.gerontologia.uchile.cl/docs/lolas_3.htm
Pacientes críticos
La intervención
para los pacientes críticos deviene de la medicina de urgencia y los cuidados intensivos. La atención que
reciben estos pacientes desde el prehospitalario (entendido como la urgencia
médica otorgada a la persona cuya condición clínica se considera que pone en
peligro la vida, un órgano o su función, con el fin de lograr la limitación del
daño y su estabilización orgánico funcional, desde el primer contacto) hasta que
son atendidos en la unidad de paciente crítico influye de manera importante en
la evolución y el desenlace de aquellos pacientes de mayor gravedad.
Evaluación
inicial y destino de pacientes críticos
El paciente crítico es definido por la Sociedad
Americana de Medicina Intensiva, como aquel que se encuentra fisiológicamente
inestable, que requiere soporte vital avanzado y una evaluación clínica
estrecha con ajustes continuos de terapia según evolución. La unidad de
cuidados críticos es sin duda el lugar que está dotado del personal humano y la
infraestructura adecuada para cumplir con los requerimientos de cuidado
anteriormente descritos. El análisis de la forma en la que funciona la red de atención
de salud, muestra que muchos pacientes críticamente enfermos son evaluados y
manejados inicialmente en unidades fuera de la unidad de cuidados críticos,
desde el mundo prehospitalario, servicios de urgencia y recuperaciones
quirúrgicas.
Texto completo:
Lara, B., Cataldo, A., Castro, R., Aguilera, P., Ruiz,
C. y Andresen, M. (2016)
Medicina de urgencia y unidades de cuidados
intensivos. Una alianza necesaria en busca de la mejoría de la atención de
pacientes críticos. Revista Médica de Chile. Vol.144 (7). Santiago de Chile. Recuperado
de: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872016000700014#back
Enfermo terminal
Según el criterio de diversos autores, la definición de
enfermo terminal es:
Para la Dra. Cicely Saunders, constituye aquél que se
enfrenta a una muerte inexorable en breve plazo.
Por otra parte, Calman (1980), establece que la fase
terminal en los pacientes cancerosos se da cuando se les ha diagnosticado con
exactitud, la muerte no parece demasiado lejana y el esfuerzo médico ha pasado
de ser curativo a paliativo.
Para Gil y cols. (1988), la fase terminal, mejor enunciada
como síndrome terminal de enfermedad, se define como el estado clínico que
provoca expectativa de muerte en breve plazo, presentándose comúnmente como el
proceso evolutivo final de las enfermedades crónicas progresivas cuando se han
agotado los remedios disponibles.
Las enfermedades más frecuentes que conducen al síndrome
terminal son las siguientes:
1. Cáncer
2. Enfermedades
degenerativas del sistema nervioso central
3. Cirrosis
hepática
4. Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
5. Arteriosclerosis
(HTA, miocardiopatía, diabetes, senilidad).
Según estos mismos autores, los criterios diagnósticos del
síndrome terminal de enfermedad incluyen los siguientes factores:
·
Enfermedad causal de
evolución progresiva.
·
Pronóstico de
supervivencia inferior a un mes.
·
Estado general grave.
·
Insuficiencia de
órgano, única o múltiple.
·
Ineficacia comprobada
de los tratamientos.
·
Ausencia de otros
tratamientos activos.
·
Complicación
irreversible final.
La atención al paciente
terminal
Se orienta a tres áreas importantes de actuación:
–
Tratamientos y cuidados
específicos.
–
Aspectos psicosociales.
–
Organización de
cuidados continuados y previsiones de asistencia.
A continuación se
desarrollan los contenidos y objetivos más importantes en cada una de estas
áreas.
·
Tratamientos y cuidados
específicos
Los síntomas y complicaciones que afectan al enfermo
terminal se tratan con los denominados Cuidados Paliativos, o cuidados tipo
Hospice, cuya definición puede ser:
Tipo de cuidados que promueven una asistencia
toral, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo
multiprofesional cuando la expectativa médica no es la curación. La meta
fundamental es proporcionar bienestar al paciente y su familia sin intentar
alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas,
espirituales y sociales del paciente y sus familiares. Si es necesario, el
apoyo debe incluir el proceso de duelo. (Subcomité europeo de Cuidados
paliativos de la CEE, 1991)
Objetivos de los Cuidados Paliativos
Se pueden resumir en los siguientes:
o Aumentar el periodo de descanso y sueño del enfermo y de la
familia.
o Aumentar la comunicación del paciente.
o Disminuir los sentimientos de impotencia o culpa.
o Procurar la atención en el propio domicilio si se considera
factible. Para conseguir estos objetivos es necesaria una planificación
terapéutica correcta, de la que no se va a hacer mención.
·
Aspectos psicosociales
Información y
aspectos emocionales: consideraciones éticas
Una vez confirmado el diagnóstico de enfermedad terminal,
el médico debe enfrentarse a la difícil tarea de informar al paciente y a la
familia.
Consideraciones éticas:
El paciente tiene derecho a conocer la verdad sobre su
enfermedad, cuando ve comprometida su salud y acude al médico. Parece obvio que
este derecho del paciente asuma particular interés cuando la enfermedad es
grave, pues el enfermo tiene determinados deberes en cuanto persona y en cuanto
miembro de una familia y de una comunidad, además, nadie conoce como él sus problemas
(personales, familiares, etc.) que quizás haya ido posponiendo para más
adelante y que ahora, súbitamente, reclaman solución.
En tales casos, ocultar la verdad sería infantilizar a la
persona, reducir al enfermo a un nivel inferior, manteniéndolo engañado, en un
clima artificial y falso, en el que todos saben lo que le acontece, menos él.
Además, cuando el paciente tiene un sentido trascendente de la vida, se
cometería una injusticia dejándole en la ignorancia cuando se acerca a la
última etapa de su recorrido vital.
Desde el punto de vista moral, no es lícito ilusionar al
enfermo o a los parientes con una falsa seguridad, con el peligro de
comprometer de este modo la salvación eterna del enfermo o el cumplimiento de
obligaciones de justicia o caridad.
Parece, por ello, conveniente difundir en la vida
hospitalaria la mentalidad en pro de la veracidad, desterrando esas “conspiraciones
del silencio” de algunos familiares que pretenden a toda costa ocultarle al
enfermo el mal que sufre, contando con la complicidad del médico. Que el médico
y la enfermera no deben mentir al enfermo no quiere decir que exista siempre la
obligación ética de decir toda la verdad.
Conviene precisar estos tres conceptos:
a) Nunca se debe mentir al enfermo, ni inducirle a engaño.
Nadie tiene derecho a mentir a un enfermo que seria y confiadamente pregunta
por su estado, quitándole así la posibilidad de enfrentarse con su muerte.
b) No existe siempre obligación de decir la verdad, si se
estima que puede influir negativamente en el enfermo. El médico debe, pues, dar
la información requerida por el enfermo, averiguando lo que éste quiere saber.
c) En ocasiones puede callarse la verdad, eludiendo
contestaciones a preguntas indirectas que hace el enfermo (hechas por motivos
distintos: reafirmación, ganar esperanza, etc.) pero esperando el momento
oportuno de manifestarla, o mejor, tratando de ir dándola gradualmente. Pero si
el peligro de muerte es próximo, se debe manifestar al enfermo su situación.
Tras lo dicho anteriormente, cabe la siguiente reflexión: la verdad no debe
hacer daño; la experiencia indica que en la mayor parte de los casos resulta
beneficiosa y causa un profundo alivio si ha sabido decirse correctamente. Es
la falta de información la que puede llevar al enfermo a estados de ansiedad
más graves que los que puedan derivarse de una información intempestiva.
·
Organización de
cuidados continuados
Existen tres modalidades de asistencia a los enfermos
terminales: en el domicilio, en centros especializados y en el hospital donde
han sido tratados anteriormente.
Texto completo:
Zamora,
A. (s/a) El enfermo terminal y la muerte. Revista Bioética y Ciencias de la
Salud,
Vol. 5 (2). Recuperado de: http://www.bioeticacs.org/iceb/seleccion_temas/paliativos/ENFERMO_TERMINAL_Y_LA_MUERTE.pdf
Consideraciones Bioéticas
(Lolas, s/a)
Para el caso del paciente crítico, ésta es una primera
conclusión: la medicina bioética respeta la autonomía. Ello implica reconocer
el derecho de las personas a disponer de sus cuerpos y, eventualmente, a
aceptar o rechazar tratamientos.
No es de cierto el único principio a emplear en el
análisis. La no-maleficencia es crucial. No hacer daño implica, para algunos,
una forma atenuada de hacer el bien, pero más vinculante. Abstenerse de un
tratamiento mantenedor de la vida, o suspenderlo una vez iniciado, plantea
problemas expresables en alguno de los principios mencionados. Si una persona
deja una directriz anticipada en caso de enfermedad seria e irreversible, cabe
respetar esa disposición salvo que circunstancias coyunturales lo impidan. La
consulta a personas que puedan hablar por el enfermo y sustituir su juicio por
el suyo puede compensar la exigencia del mejor interés. En este caso, la
opinión sobre lo que es mejor suele usarse para neutralizar el respeto total a
la autonomía individual.
A menudo se plantea el tema de la abstención o suspensión
de medidas mantenedoras de la vida en relación a los conceptos de
"ordinario" y "extraordinario". El examen de este tema
suele hacerse desde las perspectivas ética, religiosa y económica y en realidad
cabe indicar que la forma más sensata de emplear los términos es en referencia
al caso individual. No todo lo "experimental" o "caro" es
"extraordinario" como algunos parecen entender. Es extraordinario
aquello que podría obviarse u omitirse en un paciente dado en relación al
estado en que se encuentra.
Más temprano que tarde será necesario reconocer que todos
los sistemas de cuidado de la salud tienen límites: de eficacia, de eficiencia,
de solvencia económica y moral. La reflexión bioética y los instrumentos que
pone a disposición de los médicos deberán ayudar a afrontar un entorno de
decisiones cada vez más problemáticas, en donde la mera retórica del beneficio,
la vocación y la solidaridad no será suficiente para dar respuestas
responsables a los enfermos y sus familiares.
La práctica bioética es de naturaleza casuística (trata de
casos difíciles de conciencia y de conducta). Sin embargo, algunos principios
generales se aceptan como guías para orientar la formulación de problemas y sus
eventuales soluciones.
No existe en general oposición o rechazo de principios
formales como la autonomía, la no-maleficencia, la beneficencia y la justicia
ni de conceptos como la sacralidad y dignidad de la vida humana. Algunos
comandan obediencia absoluta, como la no-maleficencia y la justicia, y matizada
o relativa en el caso de la autonomía y la beneficencia. Esto es, se está
obligado a no hacer daño y a ser justo, lo que constituye una ética de mínimos.
Pero si además se respeta la autonomía y se hace el bien se encuentra una ética
de máximos: no solamente se asegura la convivencia, se la promueve activamente.
Mediante estos principios puede estudiarse la abstención o
la terminación del tratamiento en el paciente crítico.
Bibliografía
Lara, B., Cataldo, A., Castro, R., Aguilera, P., Ruiz,
C. y Andresen, M. (2016)
Medicina de urgencia y unidades de cuidados
intensivos. Una alianza necesaria en busca de la mejoría de la atención de
pacientes críticos. Revista Médica de Chile. Vol.144 (7). Santiago de Chile. Recuperado
de: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872016000700014#back
Lolas, F. (s/a) Nota bioética sobre el paciente crítico.
Chile. Recuperado de:
http://www.gerontologia.uchile.cl/docs/lolas_3.htm
Zamora,
A. (s/a) El enfermo terminal y la muerte. Revista Bioética y Ciencias de la
Salud,
Vol. 5 (2). Recuperado de: http://www.bioeticacs.org/iceb/seleccion_temas/paliativos/ENFERMO_TERMINAL_Y_LA_MUERTE.pdf
AHR 1204 José Luis Rivera Padilla.
ResponderBorrarEl derecho a morir, es el único que la naturaleza nos brinda de manera gratuita e individual, hoy en día giran demasiados tabues, que desde mi opinión solo son resultado de nuestra ambición de conocimiento y poder, creemos que entender la naturaleza humana desde el ambito médico científico, nos otorga el derecho a renunciar y negarnos al privilegio de morir, ésta ambición nos ha educado a una norma de un sistema que desde el punto de vista físico es irracional en muchos sentidos desde como vivimos hablo de la espectativa económica que se nos inculca en las diversas culturas, hasta influir en una preocupación constante de como me veo y como me ve el mundo, cuando en el sentido estricto, nacemos, crecemos, nos reproducimos y morimos todas las épocas lo han dicho, asi que creo debemos ser educados desde la aceptación de todos los eventos que implican vivir. Por tanto creo a nadie se nos debe negar la verdad y si reforzar los lazos familiares y de amistad que como en siglo Xlll según el texto se despedía con dignidad respeto y amor.
Es de suma importancia que tanto al paciente critico como al paciente terminal, reciban un trato digno en su estancia de la clínica donde se encuentren, ya que sea cual sea su caso están destinados a la muerte y que mejor que reciban amor y cariño respetando su espacio personal, aumentando la comunicación con el paciente haciendo a un lado el dolor y la culpa por cierta enfermedad y que mejor que al lado de los seres queridos.
ResponderBorrarCritico y terminal hay que tener bien definido estas dos palabras pues esto marca una gran diferencia en la vida de nuestro paciente pero a pesar de la diferencia siguen siendo seres humanos a los que hay que tratar con todos los recursos que nosotros tengamos y podamos llegar a obtener en caso del paciente critico y darle la mejor calidad de vida al paciente terminal y aquí englobando todos los aspectos sociales, económicos, emocionales, espirituales y psicológicos.
ResponderBorrarIveth Lorely Severiano Peña. Gpo:1204